ALCHAJMEROVA BOLEST

Alois Alzheimer (1864-1915)

Alois Alzheimer (1864-1915) je bio prvi neurolog, nemački psihijatar, koji je opisao Alchajmerovu bolest te je samo oboljenje prema njemu dobilo ime. Bio je priznat doktor, naučnik i profesor. Dijagnostika Alchajmerove bolesti se i dan danas uglavnom oslanja na njegova istraživanja stara sto godina.

Do opisa bolesti je došao nakon petogodišnjeg posmatranja jedne pacientkinje, Auguste Deter, starosti 51 god. Pacijentkinja je primljena u bolnicu sa simptomima kao što su zaboravnost, gubljenje u vremenu i prostoru, a vremenom nije mogla da vosi računa o sebi. Umrla je nakon pet godina od prijema, a patohistološki nalaz je utvrdio stanjenje kore mozga, kao i prisustvo senilnih plakova koji su karakreristični za starost i formacija koje su definisale novu bolest.

Alois Alzheimer je obdukciojom obolelih indentifikovao patohistološke promene (pomenute amiloidne plakove i neurofibrilarnu klubad), koji su karakteristični za Alchajmerovu bolest.

Dokazao je da se radi o organskoj bolesti, dok je Sigmund Frojd u to vreme tvrdio da se radi o izvesnom psihološkom stanju.

STATISTIKA U SRBIJI

Prema zdravstvenoj evidenciji i evidenciji o upotrebi lekova stanje u Srbiji je sledeće:

• 70.000 obolelih
• 25% – procenat postavljanja adekvatne dijagnoze
• 15% – procenat stanovništva koji se leči

Trajanje bolesti i životni vek

Životni vek obolelih od Alchajmerove bolesti zavisi od više faktora, najpre od tretmana i nege obolelog nakon postavljanja dijagnoze. Prosečano trajanje bolesti je između 3 i 11 godina, dok pojedini mogu poživeti i 20 narednih godina.

Uzrok i mehanizam nastajanja Alchajmerove bolesti

Dva ključna neuropatološka nalaza su neuritični (senilni, amiloidni) plakovi i neurofibrilarna klubad.

Treba napomenuti da su pomenute promene posledica, a ne uzrok bolesti. Poznat je mehanizam njihovog formiranja i uticaja na nervno tkivo, ali nije poznata polazna tačka zbog čega dolazi do pokretanja patološkog procesa. Za sada je najprihvatljivija i najlogičnija hipoteza gde dolazi do poremećaja mitohondrija, metaboličkog disbalansa i oksidativnog stresa koji zajedno sa genetskim faktorima imaju značajnu ulogu u patogenezi oboljenja.

Šematski prikaz, amiloidni plak i neurofibrilarna klubad. Zdrav neuron naspram oštećenog

β-amiloid je proizvod metabolizma nervne ćelije, ali se pod normalnim okolnostima razgrađuje i otklanja iz ćelije. Nastaje pod dejstvom enzima β i γ sekrataze na amiloidne strukture proteina. U normalnim okolnostima njih bi trebali otkloniti proteazomi. Za inaktivaciju proteazoma, odgovorni su slobodni radikali, a takođe njihova aktivnost se smanjuje starenjem.

β-amiloidni peptid direktno generiše reaktivne oblike kiseonika, tj. slobodne radikale u prisustvu redoks aktivnih metalnih jona. Mozak je izuzetno osetljiv na prisustvo slobodnih radikala, iz razloga što neuroni imaju jako mali kapacitet endogenih antioksidanata.

Neurofibrilarna klubad su patološke promene koje su lokalizovane unutar neurona, gde remete citoskelet, sa posledičnom neurodegeneracijom i smrću samog neurona. Nastaju fosforilacijom tau proteina koji se normalno nalazi u aksonima nervne ćelije i važan je za sinaptičku transmisiju.

U mozgu obolelih u neposrednoj blizini senilnih plakova nađene su mikroglijalne ćelije u visokoaktivisanom stanju, kada proizvode proinflamatorne citokine i druge medijatore inflamacije koji dovode do oštećenja neurona. Ona se aktivira kao odgovor na prisustvo beta amiloidnih plakova.

Promene u lučenju naurotansmitera kod Alchajmerove bolesti:

FAKTORI RIZIKA

Faktori na koje se ne može uticati:

• • • Starost – glavni faktor rizika
    • Genetika – kod srodnika prvog stepena rizik od oboljevanja se povećava i četiri puta. Pozitivna porodična namneza se dobija kod 10-20% obolelih
    • Pol- osobe ženskog pola češće oboljevaju, a jedini smisen razlog bi bio duzi životni vek

Faktori na koje se može uticati:

• • • Manjak obrazovanja
    • Trauma, povreda glave
    • Vaskularni faktori rizika (povišeni holesterol, hipertenzija, atrijalna fibrilacija, koronarna bolest, šećerna bolest tip II, insulinska rezistencija..)
    • Depresija
    • Fizička neaktivnost
    • Pušenje
    • Konzumacija alkohola u većoj meri
    • Izloženost teksičnim supstancama (aluminijum)
    • Virusne i druge infekcije

PRVI ZNACI BOLESTI

Bolest počinje skoro neprimetno i postepeno napreduje. Promene u mozgu nastaju pre nego što se jave prvi simptomi.

Prvi simptomi Alchajmerove bolesti, često se pripisuju normalnim znacima starenja. Svakako, ne treba odmah sumnjati na teško oboljenje jer je blaga dementnost često karakteristika poznog doba, međutim preko određenih znakova ne treba preći tako olako, već treba pratiti osobu, i intentifikovati znake pogoršanja. Važno je da bliske osobe primete promene jer sama osoba često nije svesna da se nešto dešava.

Među prve znake bolesti možemo uvrstiti sledeće:

• Teško pamćenje novostečenih informacija, dok je sećanje na starije događaje očuvano dok bolest ne uznapreduje (gubitak kratkotrajne memorije)
• Konfuzija
• Zaboravnost koja bi trebala da se pogoršava vremenom jer je bolest progresivna. Ukoliko nema znaka pogoršavanja, verovatno je to deo normalnog starenja.

Bolest je razvija postepeno i polako kod velike većine obolelih, a može imati i dramatičan, akutan početak koga prate svi simptomi razvijene bolesti, kada je potrebno hitno bolničko lečenje.

Važno. Postoji stanje koje se naziva pseudodemencija i javlja se kod osoba koje boluju od depresije. Ovde je reč o prolaznom tipu demencije koja se popravlja uzimanjem antidepresivne terapije i samim izlečenjem. Starije osobe su podležne depresiji i samim tim može doći do gorepomenutog stanja.

Simptomi Alchajmerove bolesti

Bolest počinje neprimetno, i postepeno napreduje. Promene na mozgu nastaju pre nego se jave prvi simptomi. Taj period može trajati godinama.

• Gubitak pamćenja, zaboravljenje skorijih događaja, potreba da se oslanjaju na beleške. Često ne znaju šta su radili prethodnog trenutka.
• Teškoće u obavljanju rutinskih poslova
• Teškoće pri vožnji i orijentaciji u prostoru
• Gubljenje pojma o danu, godini, vremenu
• Donošenje pogrešnih odluka zbog loše procene
• Gubljenje usred rečenice, ne prinalaženje adekvatne reči, imaju problem da se izraze, i vremenom pričaju sve manje i povlače se iz društva
• Gubljenje i zaturanje stvari na neobičnim mestima
• Uznemirenost, zbunjenost, konfuzija
• Ravnodušnost za okolinu i bližnje
• Problem rasuđivanja (preterano toplo ili oskudno oblačenje ne usklađeno sa realnim vremenom)
• Poteškoće kod pripreme hrane, upotrebe kućnih aparata
• Poteškoće u radu sa finansijama, pri rukovanju sa novcem
• Pasivnost, ležanje, sedenje, apatičnost
• Dolazi do promene karaktera, prisutnosti straha da ostanu sami ili izađu iz kuće
• Depresija (kod 50% obolelih)
• Paranoidne sumanute ideje
• Halucijanice (svaki peti)
• Fenomen „stranca u kući“ (imaju osečaj da se stranci šetaju po njihovoj kući)
• agresivnost, tvrdoglavost, sakupljanje nepotrebnih predmeta
• psihomotornog nemira, tumaranja bez predaha, napadanja osoba u okolini, verbalno i fizički.
• apraksija, agnozija, afazija

Faze Alchajmerove bolesti

Faze napredovanja bolesti su podeljene u tri kategorije:

1. Prva faza – blaga
2. Druga faza – srednja
3. Treća faza – poslednja

1. Prva faza

1-4 godina bolesti

U ranoj fazi, osoba može da funkcioniše nezavisno. I dalje može da vozi, učestvuje u socijalnim aktivnostima, da radi.

• Javlja se nemogućnost pamćenja imena, brojeva, sadržaja razgovora, radnji u toku dana. Zaboravlja se upravo pročitan materijal
• Gubljene , zaturanje objekata,
• Poteškoće planiranja i organizacije

Činioci koji upućuju na to da se radi o Alchajmeru su:

• Postepen početak i kontinuiran pad kognitivnih funkcija što uzrokuje i poremećaj u socijalnom i profesionalnom funkcionisanju
• Poremećaj pamćenja za skorije događaje i najmanje jedno od sledećeh : poremećaj jezičkih funkcija, problemi sa nalaženjem reči, poremećaj praksije (voljno izvođenje motornih aktivnosti usmerenih ka određenom cilju), poremećaj vizuelnog procesiranja, vizuelna agnozija (nesposobnost prepoznavanja određenog objekta), konstruktivni poremećaji, poremećaji koncentracije I abstraktnog mišljenja

2. Druga faza

2-9 godina bolesti

Druga faza najduže traje, nekoliko godina. Kako bolest napreduje osoba zahteva sve više tuđe nege i pomoći. U ovom stadijumu osoba može učestvovati u socijanim aktivnostima uz pratnju.

• Zaboravljanje sopstvene prošlosti
• Nemogućnost sećanja brojeva telefona, sopstvene adrese, škole koju su pohađali
• Nemogućnost kontrole pražnjenja bešike i creva
• Verbalna komunikacija je smanjena, postoji problem pri pronalaženju reči, dok vremenom govor postaje afazičan i na kraju mutističan, izostaje.
• Dešava se poremećaj vidnoprostorne orijentacije, i dolazi do zaturanja predmeta, nesnalaženja u prostoru u kojem se osoba ranije stalno normalno kretala.
• Nesnalaženje pri odlasku u prodavnicu, zaboravljanje stanice gde je osoba svaki dan silazila.
• Nakon odlaska u toalet dešava se da osoba ne zna kako da se vrati u krevet.
• Kasnije nastaju problemi kod upravlanja električnim aparatima, problem sa finansijama, jer je proces računanja oštećen.
• U srednjem stadijumu dolazi do teškoća pri oblačenju, vođenju lične higijene, samostalnog uzimanja obroka.
• Dolazi do afazije i agnozije – neprepoznavanje bliskih osoba, čak i supružnika i dece.
• Spavanje tokom dana a ne tokom noći
• Sumnjičavost, zablude, kompulsivno ponavljajuće ponašanje pokreta kočenja ruku i usitnjavanja

3. Poslednja faza

7-14.. godina bolesti

Poslednja faza može trajati od nekoliko nedelja do nekoliko godina. Kako bolest napreduje potrebna je nega tokom 24h. U poslednjoj fazi bolesti, pacijenti su obično vezani za krevet u generalizovanom rigoru, potrebna im je celodnevna nega, mutistični (ne govore, ili su to nerazumljive reči i fraze) i inkontinentni. Javljaju se mioklonički trzajevi i generalizovani epileptični napadi. Određenim pacijentima prija slušanje lagane muzike i blago dodirivanje. Smrt nastupa usled infekcije i sepse, neishranjenosti, dehidratacije, poremećaja rada srca ili embolije pluća. Ovi problemi koji nastaju i završavaju se smrtnim ishodom, dešavaju se zbog toga što osoba nije u stanju da kaže kako se oseća, šta je boli, da objasni simptome, i često dolazi do nelečenih infekcija koje se završavaju fatalno.

DIJAGNOZA ALCHAJMEROVE BOLESTI

Ne postoji nijedan pojedinačni simptom ili znak u kliničkoj slici koji je specifičan za Alchajmerovu bolest, već se mora analizirati celina anamnestičkih i kliničkih podataka.

Takođe nema laboratorijskog, neurofiziološkog ili radiološkog testa ili metoda kojim se može sa sigurnošću postaviti dijagnoza, pa je njihova uloga prvenstveno u isključivanju drugih bolesti.

Postavljanje dijagnoze se temelji na detaljnoj analizi sledećeg:

1. Istorija bolesti
2. Testovi mentalnog kognitivnog statusa
3. Opšti pregled lekara i analiza seroloških testova
4. Neurološka ispitivanja
5. Genetičko testiranje

Istorija bolesti

Lekar dobija na uvid istoriju bolesti pacijenta, uključujući podatke o mentalnim oboljenjima, kognitivnim promenama i promenama ponašanja u prošlosti. Potrebno je dati na uvid informacije vezano za terapiju koju pacijent uzima. Takođe je važno doći do informacija ukoliko je neko u familiji već imao ili ima isto oboljenje.

Testovi mentalnog kognitivnog statusa

Testovi mentalnog kognitivnog statusa podrazumevaju testiranje memorije, mišljenja i sposobnosti rešavanja jednostavnih problema. Takvi testovi daju jednu opštu sliku o stanju pacijenta. Utvrđuje se da li je osoba svesna simptoma, da li zna gde se nalazi, koji je dan, datum, da li može da zapamti kratku listu reči, izračuna jednostavne zadatke, i sl.

 Testovi koji pomažu dijagnstici su:

MMSE ( Mini-Mental State Exam) ili Folstein test i Mini-Cog test

• • • • • • • MMSE test. Lekar postavlja pacijentu 30 pitanja koja su specifično dizajnirana da ocene mentalne sposobnosti pacijenta. Maksimalni broj poena je 30. 20-24 – blaga demencija, 13-20- sredna demencija, manje od 12 označava razvijenu demenciju.
            • Mini-Cog test se sastoji iz dva zadatka. Pamćenje tri objekta i ponavljanje nakon nekoliko minuta. Crtanje sata sa svim potrebnim brojevima i crtanje kazaljki prema instrukcijama lekara.
            • Kompijuterski testovi koje je odobrila FDA kao što su Cantab Mobile, Cognigram, Cognivue.
            • SAGE test – test koji je razvijen The Ohio State University Wexner Medical Center. Razvijen je radi detekcije ranih znakova demencije. Test je kratak, može se odraditi za 15min. Test može indentifikovati 80% pacijenata sa blagim poremećajem pamćenja.

Test crtanja sata: Nacrtajte okvir sata i unutar njega označite brojeve. Ucrtajte kazaljke tako da pokazuju 10 minuta do 11 sati. Slovom “D“ označite dugačku kazaljku, a slovom “K“ kratku kazaljku.

Opšti pregled lekara

podrazumeva merenje krvnog pritiska, temperature, pulsa, osluškivanje rada srca i pluća, pregled rezultata analize krvi i urina. Dalja, specifična istraživanja se sprovode kako bi se isključile druge bolesti koje mogu dovesti do simptoma sličnih Alchajmerovoj bolesti, a to su – depresija, netretirana apnea u snu, delirijum, neželjeni efekti lekova, deficit određenih vitamina, velika konzumacija alkohola.

Neurološko ispitivanje

Neurološkim ispitivanjem se dalje isključuju bolesti koji mogu dovesti do demencije, a to je Parkinsonova bolest, moždani udar, tumor mozga, sakupljanje tečnosti u mozgu..

Proveravaju se refleksi, koordinacija, tonus mišića i snaga, govor, senzacije, pomeranje očnih jabučica.

Metode kojima se vrše neurološka isitivanja su MRI (magnetna rezonanca) i CT (kompijuterska tomografija).

Genetska analiza

Genetska analiza ne spada u rutinske metode. Radi se samo onda kada je već poznato da je porodica visokorizična. Detekcija gena APOE-e4 je indikator povećanog rizika za oboljevanje od Alchajmera. Ne znači da će osoba oboleti. Testiranje se takođe radi na gene koji se nasleđuju autozomno dominantno a vezani su za pojavu u manje od 1% slučajeva Alchajmerove bolesti. Ukoliko je prisutan pomenuti gen, bolest se razvija ranije, u tridesetim godinama.

Lečenje (terapija) Alchajmerove bolesti

Alchajmerova bolest spada u grupu neizlečivih bolesti, iz razloga što upravo dolazi do propadanja neurona koji se ne mogu obnoviti.

Terapija Alchajmerove bolesti se može podeliti na neuroprotektivnu i simptomatsku.

Smanjenje simptoma se postiže produžetkom delovanja acetilholna, tačnije sprečavanjem njegove razgradnje. Kod blagih do umerenih slučajeva, ovakav pristup daje dobre rezultate. Ovi lekovi ne zaustavljaju napredovanje bolesti, već smanjuju simptome, odlažu neophodnost institucionalizacije bolesnika i smanjuju smrtnost.

Statini – smanjuju nivo holesterola koji pocećava rizik od stvaranja β-amiloidnih plakova.

Imunoterapija – kortikosteroidi – sprečavanje autoimune reakcije organizma i strvaranje β-amiloidnih plakova

Vazodilatatori  – obezbeđuje bolju prokrvljenost mozga da bi supstance koje otklanjaju slobodne radikale lakše delovale

Ginkgo biloba – pojačava mikrocikrkulaciju u mozgu

Neurotropni lekovi – nervni faktor rasta (NGF), produžava preživljavanje neurona i predstavlja jedan od pokušaja obnavljanja neurona

Antagonist N-methyl-D-aspartatnih (NMDA) glutamatnih receptora, preporučuje se kod umerene do teške forme alchajmerove bolesti –  ima neuroprotektivno dejstvo.

Suplementi:

Koenzim Q10, alfalipoinska kiselina, ginko biloba, fosfatidilserin, omega 3, acetil l-karnitin, folna kiselina, vitamin C (2000mg).

Vitamin E u dozi 1000 i.j. dva puta dnevno se dobro pokazao kod umerenog pada kognitivnih funkcija. Deluje sinergistički sa vitaminom C.

→ Lečenje Alchajmerove bolesti – prirodni preparati i kokosovo ulje

ISHRANA KOD ALCHAJMEROVE BOLESTI

Konzumiranje hrane može biti izazov kod osoba u srednjem i poznom stadijumu Alchajmerove bolesti. Poteškoće se mogu ogledati u tome da je pred njima ,,veliki izbor” hrane, da zaborave da jedu, ili pak misle da su jeli a nisu. Osobama koje su obolele nije neophodna posebna vrsta dijete, ali postoje preporuke.

Saveti o izboru hrane

• Omogućiti balansiranu, raznovrsnu ishranu koja podrazumeva voće, povrće, cela zrna, mlene proizvode sa niskim sadržajem masti, nemasnu proteinsku hranu
• Potrebno je izbegavati proizvode sa rafinisanim šećerom, iako u poznom stadijumu bolesti dodatak šećera može podstaći apetit koji je uglavnom izgubljen
• Izbegavanje soli, konzumirati ga jako malo i zameniti ga začinskim biljem

Razlozi smanjenog apetita:

• Neprepoznaju hranu.
• Loše nameštena proteza, a osoba nije u mogućnosti to da kaže. Uveriti se da je proteza adekvatna.
• Upotreba lekova
• Nedovoljna aktivnost nekad može biti razlog smanjenog apetita. Motivisati pacijenta na šetnju, ili aktivnosti kao što su baštovanstvo ili pranje sudova.
• Smanjeno čulo mirisa i ukusa

Saveti:

• Smanjiti ometanja, servirati obrok u mirnom okruženju, ugasiti televizor i druge ometajuće faktore
• Posluživanje obroka vršiti u jednostavnom, jednobojnom posuđu koji će jasno tazlikovati hranu od tanjira zbog promena u vizuelnim i prostornim sposobnostima. Izbegavati posuđe sa printom, stolnjake, šarene prostirke
• Proveriti temperaturu hrane, iz razloga što osoba nekad ne može da kaže da li jej hrana hladna ili vrela
• Ponuditi jednu vrstu hrane i servirati manje priloga za jedan obrok
• Predvideti dovoljno vremena za obrok. Možda će nekome biti potrebno duže vreme da završi sa obrokom
• Ručati sa ostalima. To može nagnati osobu da i sama jede.

Alchajmerova bolest i agresivnost

Agresivno ponašanje može biti verbalno i fizičko. Može se dogoditi iznenada, bez očiglednog razloga, ili biti rezultat frustrirajuće situacije. Iako je teško nositi se sa agresijom, može pomoći razumevanje da osoba koja boluje od Alchajmerove bolesti ne deluje namerno.

Uzroci agresije:

• Fizički faktori – zbog gubitka kognitivne funkcije, pacijenti nisu u stanju da indentifikuju i artikulišu uzrok fizičke nelagodnosti, pa je mogu izraziti fizičkom agresijom. Razlog može biti u umoru, neadekvatnom odmoru i spavanju, osećaju gladi, žeđi, neželjenom dejstvu lekova.
• Faktor okruženja – glasni zvuci, preaktivno okruženje, gužva, okruženje nepoznatim ljudima može biti previše stimulativno za osobu sa demencijom.

Savet: Većina ljudi bolje funkcioniše u određenom dobu dana, obično ujutru. Treba voditi računa o dobu dana kada se organizuju aktivnosti, kada osoba može najbolje da obrađuje nove informacije iz okruženja.

• Faktor u adekvatnoj komunikaciji – Upustva osobi sa demencijom treba da su jasna, jednostavna i lako razumljiva. Često se dešava da se osoba suočava sa stresom i razdražljivošću osobe koja joj treba pružiti osgovarajuću negu.

Kako se nositi sa agresivnošću?

• Pokušajte da indentifikujete neposredni uzrok
• Razmislite šta se dogodilo neposredno pre reakcije koja je možda pokrenula ponašanje
• Potražite osećanja koja stoje iza reči i dela
• Ne nervirajte se, naposletku, nije osoba kriva. Budite pozitivni i umirujući. Govorite polako tihim tonom.
• Koristite muziku, masažu ili vežbe da biste pomogli da se osoba umiri.
• Prebacite fokus na drugu aktivnost.
• Ako se osoba naazi u bezbednom okruženju i vi ste u mogućnosti, udaljite se i odvojite trenutak za sebe
• Uverite se da ste vi i osoba sigurni
• Ukoliko sami ne uspete, potražite pomoć